FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
SMA PANGUDILUHUR ST. VINCENTIUS GIRIWOYO


Nama Lengkap :

Nama Panggil :
Kota Lahir : Tanggal Lahir :   Contoh : 30.12.1989
Jenis Kelamin
Perempuan Laki-Laki    
Agama:
Status Anak : Jumlah Saudara : Anak Ke :
Cacat :   Tinggi Badan :   cm.     Berat Badan : kg.
Jika pernah mengalami sakit keras, silakan diisi :
Sakit :   Tanggal Sakit :   Lama Sakit : hari.

Alamat yang dapat dijangkau oleh pelayanan POS :
Alamat :
Kecamatan : Kode Pos :
Kota/ Kab. : Propinsi :
Telpon/Fax. : Email :
   
Nama Ayah : Usia : th.        Agama :
Pekerjaan : Ijasah Terakhir :
Penghasilan
*perbulan
:    Contoh : Rp 1.000.000,-
(Harus dilampiri surat bukti penerimaan gaji/pajak penghasilan)
Alamat Ayah :
*Kosongkan jika sama dengan alamat di atas.
 
Nama Ibu : Usia : th.        Agama :
Pekerjaan : Ijasah Terakhir :
Penghasilan
*perbulan
:    Contoh : Rp 1.000.000,-
(Harus dilampiri surat bukti penerimaan gaji/pajak penghasilan)
Alamat Ibu :
*Kosongkan jika sama dengan alamat di atas.
 
Jumlah Anggota Keluarga
Dewasa : orang.    Anak : orang
Yang menanggung Anak tersebut :
Data anak yang ditanggung :

Tuliskan dengan urutan sebagai berikut : no, nama anak, usia, nama sekolah, kelas, uang sekolah.
Contoh:
1. Budi, 13th, SMP Pangudi Luhur, Kelas I, Rp. 100.000/bulan.
2. Wati, 8th, SD Pangudi Luhur, Kelas II, Rp. 50.000/bulan.
... dan seterusnya.

Dengan mengajukan aplikasi pendaftaran online ini, saya/ kami sepenuhnya akan mematuhi dan mendukung semua peraturan kebijakan dan prosedur sekolah.

Saya menyadari dengan sejujur - jujurnya bahwa informasi yang saya/ kami berikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, jika terjadi ketidaksesuaian, saya rela menanggung konsekuensinya.

Saya menyatakan dengan sesungguhnya, sesuai dengan apa yang saya ketahui bahwa informasi yang tertulis di dalam aplikasi dan dokumen pelengkapnya adalah jujur dan benar.

PERNYATAAN ORANG TUA
Kami mengetahui dan menyetejui bahwa pelajaran agama yang diberikan di sekolah ini adalah pelajaran agama Khatolik.


Security Image

Masukan kode validasi *